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保险知识 | 谈谈意外险的“赔”与“不赔”

文章发布于:2021-09-18 09:40:07




保险知识





意外险的"赔"与"不赔"







晴时有风阴时有雨,风险无处不在,充斥在我们生活的每一个角落,交通事故、高空坠物、磕碰骨折、猫抓狗咬、自然灾害、生产事故、工伤事故……这些意外防不胜防,世界上每一天都有近万条生命因意外死亡。


所以,不管是为了我们自己还是家人,购买意外险就显得尤为重要了。可是,关于意外保险你知道多少?下面就让我们来谈谈意外保险理赔范围和责任免除的那些事儿。





1

什么是意外伤害保险?



意外保险,指的是当被保险人在保障期限内发生意外事故,并以此为直接原因导致被保险人死亡、伤残或治疗,保险公司按照保险合同约定向被保险人或者受益人给付约定保险金的一种人身保险。

意外伤害必须符合以下条件


01

外来因素造成

是指由被保险人身体外部原因造成的事故,如交车祸受伤、猫抓狗咬、自然灾害、生产事故等。

02

突发事件造成的

指在瞬间造成的事故,没有较长的过程,如落水、触电、跌落等。而职业病是由于伤害逐步形成的,而且是可以预见和预防的,故不属于意外事故。

03

非本意发生的

指被保险人未预料到和非本意的事故,如飞机坠落事故等,另有一些事故虽然可以预见或避免,但由于无法抗拒或履行职责不得回避,也列入“意外”范围,如轮船失火被迫跳海逃生,见义勇为与歹徒搏斗而负伤等。

04

非疾病造成的

疾病所致伤害,虽不是本人事先所能预料的,但它是人体自身产生的结果,不属于意外事故。如脑溢血发作不省人事、猝死、个体食物中毒等。

05

身体受到伤害的

意外伤害的对象必须是被保险人的身体所属部位,且伤害事实成立(如:虽触电但未伤及身体,则属伤害事实不成立)。





2

意外保险的保障范围 



意外险的保险责任一般涵盖意外身故、意外残疾、意外医疗、意外住院津贴等保障,各保险责任具体如下:


01

意外身故

被保险人遭受意外伤害造成身故时,保险人给付身故保险金。意外身故保险金按照合同约定的保险金额给付给身故受益人。

02

意外残疾

被保险人因遭受意外伤害造成残疾时,保险人按残疾程度大小分级给付残疾保险金。意外残疾是按比例给付,最高给付以保险金额为限。意外伤残鉴定标准按《人身保险伤残评定标准(行业标准)》执行。

03

意外医疗

被保险人因遭受意外伤害入院治疗支出医疗费时,保险人根据实际花销按照约定进行费用报销。意外医疗给付规定有最高限额,且意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是作为意外伤害身故残疾的附加险承保。

04

意外住院津贴

被保险人因遭受意外伤害入院治疗,导致暂时丧失劳动能力,不能工作时,保险人给付住院津贴保险金。保单责任中有意外重症住院津贴,若被保险人因意外事件导致在医院ICU重症监护室治疗,保险人按照意外重症住院给付津贴。





3

意外保险怎么赔?



一般情况下,保险公司会分三种情况进行理赔:


01

首先是意外身故

即意外事件导致被保险人身故,这种情况下保险公司按合同约定给付身故保险金;

02

其次是意外残疾

伤残等级越高,赔偿金额越高,其中一级最重,十级较轻(伤残等级以保险合同为准);

03

较后是意外医疗

当被保险人因意外伤害入院治疗所产生的医疗费用,只要是在保险责任范围内,都是可以进行理赔的。意外医疗一般是以附加险的形式存在,建议在购买意外险的时候可以选择附加一份意外医疗险。

意外保险理赔范围包括因外来的、突发的、非疾病的、非本意的意外事件所造成的意外身故、意外残疾、意外医疗。意外无处不在,并且不可预知,不管是老年人、成年人还是小孩子,都建议购买一份意外保险来保障自己。





4

个人意外险怎么买 



1、保障要足额

由于一旦遭遇意外,轻则伤筋动骨,重则可能身故,一旦被保险人因为意外去世或残疾,对家庭影响相当大,因此意外险必须要足额保障。

通常,意外保险的保额可以以个人年收入的10~20倍来简单确定。

提醒,如果想获得更为精确的额度,可根据“个人年收入×5+个人部分的负债金额+家庭紧急备用金+丧葬费用-个人部分的流动性资产”来确认。

2、了解合同条款

在购买综合意外保险过程中,消费者应该认真阅读保险条款,了解责任免除、保险期限、理赔手续、有无就诊医院限制、免赔额是多少、按什么比例报销等,并明确自己是否属于职业高危人士。

意外保险对被保险人的职业等级是有要求的,对于职业危险系数较高的人群,保险公司可能会加费或拒绝承保。

3、合理选择购买方式

随着互联网保险的快速发展,部分消费者在网上购买意外保险。需要注意的是网上购买保险时要注意仔细阅读产品相关信息,如保险责任、责任免除约定、职业要求等,避免因此可能产生的理赔纠纷。





5

意外险的六类职业 



意外保险的职业分类是指保险公司根据职业的风险程度划分等级,一般分为1-6类,其中1-3类为低风险职业,4类为中度风险职业,5-6类为高风险职业。

另外,有些意外保险还会设置高风险职业7类或S类。

意外险六类职业

01

第一类

机关团体、事业单位的工作人员以及所有文职人员和其他从事无危险职业的人员。

02

第二类

从事旅游、商业、医院等一般服务行业;非纯文职工作、但不涉及危险的职业,如新闻业、杂志业金融业外勤人员等。

03

第三类

从事农业、牧业、钢铁业、汽车机车自行车制造业、造纸业、塑胶业、装璜业、修理业、租车服务业的人员等。

04

第四类

从事内陆渔业、港口作业、电气电子设备、钻井业、玻璃陶瓷搪瓷制造业、海水浴场、水泥业以及特种营业(如歌厅、酒吧)等人员。

05

第五类

从事造林业、木材加工业、陆上油矿开采业、建筑业、铁路铺设、划船以及其它危险程度稍高的职业等。

06

第六类

从事较危险的职业,如:采矿、采石、勘探、空运、航运、竞技运动等。





6

意外险的理赔流程



1、第一时间报案

在意外事件发生后,消费者应该第一时间告诉保经纪人或保险公司。意外险的时效性很强,建议出险后及时报案,详细叙述事件发生的原因、时间、地点、就诊日期、就诊医院、治疗情况、事故处理情况等信息,避免因延迟报案导致事件查勘不清而致少赔或拒赔。

2、准备理赔资料

根据保险公司的要求及所发生的意外类型,消费者报案治疗结束后准备齐全理赔资料,提交至保险公司进行理赔审核。通常提交的资料如理赔申请书、病历、医疗费用收据及发票、医疗费用明细清单、受益人资料等。

3、配合保险公司审核

保险公司在收到理赔资料后,会对该案件进行理赔审核,审核过程中有确实材料或需进一步提供其他资料,保险公司会及时通知出险人,出险人收到通知后及时补充资料至保险公司审核并出具理赔意见。

4、领取理赔金

保险公司在做出理赔决定后,被保险人或者受益人领取理赔金后结案。





7

意外险的拒赔情况



每个保险公司的保险产品与保险条款都存在细微差异,在选择保险产品时消费者需要仔细查看保险责任和责任免除的约定内容。不仅是为了提前了解保险合同的内容,防范风险,也是为了万一出险了所购买的保险可以提供有效的保障,避免不必要的保险理赔纠纷。


下边我们具体看看意外保险的责任免除都有哪些!


01

因病摔倒死亡

患病的A大姐在浴室洗澡时,不慎滑倒。家人将其扶出时,已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,结果保险公司拒绝理赔!





原因:一般健康的人摔倒,可能就是骨折或者小擦伤,摔倒死亡是因为A大姐自身有疾病,而摔倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

当然,在身体健康无疾病隐患的情况下,如摔伤撞到头流血过多致死等情况还是可以理赔。

02

猝死

B先生在单位加班时突然昏厥,送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?


原因:由于过劳猝死并不是因外来的突发情况造成,所以不属于意外,一般的意外险均不赔偿,有的涵盖了“猝死”责任的意外险才会赔偿。

03

中暑身故

去年夏天,C先生在工地干活突然中暑晕倒,后经抢救无效死亡,C先生的儿子立马向保险公司提出理赔申请,可保险公司却说中暑不在意外理赔范围内。


原因:中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,它不是外来的,突发的,而是内在因素引起。再者,中暑在一定程度上是可以避免的。因此,中暑不属于意外伤害。

04

妊娠意外

D女士购买了某保险公司的一款意外险产品,几个月后发生了一场意外。原来,D女士有了身孕,出门行动不便,不小心摔了一跤,身上出现几处明显伤痕,D女士担心孩子别有什么影响,只好到医院就诊,医生建议住院观察治疗。出院后,D女士想到之前购买的意外险,便到保险公司进行理赔,可遭到保险公司的拒绝。


原因:由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

05

个体食物中毒

E大爷家没有冰箱,怕食物浪费,总吃剩饭。突然某天,E大爷饭后出现了肚子痛、呕吐等状况,到了医院经医生诊断,属于食物中毒。因E大爷之前购买了意外医疗险,所以“病”好后,便到保险公司要求赔偿,最终却被保险公司拒绝。


原因:食物中毒虽符合非本意的、外来的、突发的,但因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。

一般情况下,如果是3人或3人以上集体食物中毒,可视为意外事故,而如果是个人食物中毒,往往就会被视为是个案,保险公司对这种“意外”不赔。

06

手术意外

F先生的妻子因为疾病需要手术,在手术过程中,F先生的妻子出现了意外的状况,最终死亡。F先生心想,妻子生前买有意外险,这种情况刚好符合,可没想到,保险公司拒绝赔偿。


原因:手术时发生意外,是因为在手术过程中出现状况导致意外死亡,是由于疾病或医疗责任事故,不属于意外伤害的责任范围。

07

高原反应

60岁的G大妈去西藏游玩,中途因高原反应没缓过来,最终死亡,G大妈家属向保险公司索赔意外身故赔偿,却被拒绝。


原因:高原缺氧是可以预知的,不符合突发的,不可预见的,且张大妈年事已高,产生高原反应并非“意外”,因此不赔偿。

08

潜水探险身亡

年初,H某跟朋友去三亚玩潜水,中途不慎受伤发生意外,最终身故,李某家人向保险公司提出意外赔偿,却被拒赔。


原因:许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以在购买时一定要看清楚条款。

09

未驾车驾驶意外

K小姐去年花200给自己购买了驾驶员人身意外伤害险,前不久,K小姐跟朋友开车去成都玩,中途不幸撞上大巴,当场死亡,家属向保险公司申请理赔,却遭拒绝,理由是出事时,K小姐坐在副驾驶车位,并不处于驾驶过程中。


原因:意外险种类较多,类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。所以,大家不要盲目追求费用低,保额高,要先弄清赔偿条款。






写在最后



人生不如意之事十之八九

我们永远不知道意外跟明天哪个先来临

我们能做的就是未雨绸缪,防患于未然


提前为自己买一份意外险

在意外还没来临之前

先避免可能导致意外风险的这些东西。

这样我们的生活才更安全、和谐、平稳


用积极的生活态度正确的去应对风险

从某种意义上来说就是所谓的保险

愿那些不好的“意外”只是虚惊一场

而那些一直期待的美好总能如期而至


-END-


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