2024“咸惠保”保障详情

参加2024年度咸宁市基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险）的参保人。

参保不设年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制条件。

参保人在参保时需正常参保咸宁市基本医疗保险且基本医疗保险待遇未中止，方可参保“咸惠保”。

项目的保险期限为1年，保险期间自2024年1月1日0时起至2024年12月31日24时止。

本产品不设置等待期。

每位被保险人仅限壹份，超出壹份视为无效保单，并在集中投保期结束后统一退费。

被保险人在保险期间内在医保定点医疗机构发生的住院自付费用、住院自费费用、慢病门诊自付费用、特定高额药品费用，保险人按保险方案约定赔付，并为被保险人提供健康管理服务。

被保险人在保险期间内在医保定点医疗机构发生的医保目录（释义1）范围内的住院（释义2）费用，经医保结算后个人负担累计超过1.8万元（含）以上的费用，保险人对保单生效前无既往症的人员按70%比例赔付，患有既往症人员按30%比例赔付。该项责任年累计赔付限额100万元。

自付费用含个人先自付部分、统筹段个人比例自付部分、基本医保统筹基金封顶线以上个人负担费用、大病保险年度起付标准，不含基本医疗保险起付线。

被保险人在保险期间内在医保定点医疗机构因住院发生的医保目录范围外未纳入负面清单管理的自费药品费用、自费医用材料费用、自费检查检验费用。经医保结算后医保目录外自费金额累计超过1.8万元(含)以上的费用，保险人对保单生效前无既往症人员按70%赔付，患有既往症人员按30%比例赔付。该项责任年累计赔付限额50万元。

其中医保目录范围外的体内放置材料个人负担费用年度累计赔付限额10万元；PET-CT检查项目限投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发的被保险人，其检查费用（不含显影剂）赔付限额为5000元。

自费药品费包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：

（1）主要起营养滋补作用的中草药类；

（2）以美容、减肥为保健功能的药品。

符合咸宁市基本医保门诊慢特病（释义3）准入标准且取得咸宁市职工医保或城乡居民医保门诊慢特病资格的被保险人，在保险期间内因治疗慢特病需要在医保定点医疗机构发生的医保目录内（含双通道管理药品目录）（释义4）门诊费用，经基本医保结算后自付费用年度累计超过1.5万元（含）以上的部分按70%赔付，年度最高赔付限额为30万元。 

被保险人罹患恶性肿瘤或者罕见病，在保险期间内因治疗疾病需要在指定药房购买《咸宁惠民保特定高额药品目录》内药品发生的费用，个人负担累计超过1.5万元（含）以上的费用，保险人对保单生效前无既往症人员按 70%赔付，患有既往症人员按30%赔付。该项责任年累计赔付限额100万元。

可点击查看疾病种类及药品适应症

《咸宁惠民保特定高额药品目录》

为满足咸宁市民的多元医疗需求，“咸惠保”提供专属健康权益 (用药审核、用药咨询、用药随访、慢病购药折扣、重疾绿通协助等17项增值服务)。

（1）退保约定

2023年12月31日（含）保单生效前可以全额退保，2024年1月1日（含）保单生效后不接受退保。

（2）异地就医约定

被保险人异地就医时已按照基本医疗保险异地就医政策办理备案手续的，赔付比例等同市内医保定点医疗机构就医；对未成功办理基本医疗保险异地就医备案手续发生的医疗费用，本产品赔付比例降低20%(经审核符合急诊抢救标准的医疗费用除外)。市外就诊医院范围仅限中国大陆境内的医疗保险定点医院。大学生假期期间回原籍或生病需要回原籍治疗的，由学校出具相关证明，不需办理异地就医备案手续。

（3）补偿原则约定

保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金，若该被保险人已从当地基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗或其他途径获得补偿或给付,保险公司仅对剩余未获补偿的部分按约定责任给付保险金。

（4）特定高额药品费用责任约定

a) 使用药品的药物处方必须在保险期间内由医保定点医疗机构的与处方适应症治疗相关的临床科室的专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品、未产生耐药。

b) 对处方药品，用法用量应符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量，且每次处方药剂量最长不超过3个月。

c) 特定高额药品费用责任仅限于符合《咸宁惠民保特定高额药品目录》范围，且在本产品约定的医院或药店购买的药品。

d) 本产品按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，如果药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

e) 特定高额药品费用目录根据咸宁市当地疾病谱及医疗需求等情况进行制定，目录清单见附件。

（5）慈善援助用药相关约定

被保险人使用“咸惠保”特定高额药品的时长符合慈善援助用药申请条件，被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，因被保险人原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“惠民保”特定高额药品保障责任。

（6）既往症人员的约定

对于首次参保的被保险人在2024年1月1日（不含）前患有如下疾病的被保险人，视为既往症人员，在保险期间内发生的医疗费用，本产品按既往症人员待遇赔付；对于连续参保的被保险人，首次参保前患有如下疾病的，视为既往症人员，本产品按既往症人员待遇赔付。包括被保险人在首次参保的保单生效日前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断的；被保险人在首次参保的保单生效日前，医生已有明确诊断，治疗后症状已经完全消失的；被保险人在首次参保的保单生效前，医生有明确诊断，未经治疗的。

具体既往症包含：

a) 各类恶性肿瘤（含白血病）

b) 慢性肾功能衰竭（尿毒症期、肾功能衰竭期）

c) 器官移植术后

d) 再生障碍性贫血

e) 血友病

f) 慢性重型肝炎

g) 脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血

h) 急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死

首次参保的人员在保单生效前罹患非以上八类既往症人员，均视为非既往症人员。

个人趸交保费。缴费方式包括微信、支付宝等现金支付，以及医保个人账户资金划扣等，个人可用上述缴费方式为父母、子女、配偶投保。

1.结算顺序：“咸惠保”的待遇结算在本市医疗保障（含基本医疗保险、大病保险/职工补充保险、医疗救助、二次医疗救助等）结算完成后进行。

2.理赔时限：“咸惠保”待遇费用自被保险人或受益人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

3.被保险人在医保定点医疗机构就医发生的医疗费用，“咸惠保”实行自助理赔（释义5）。